Доктор Биньямин ШАЛЕВ
Офтальмолог
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 08.10.2021
Субконъюнктивальное, или внутриглазное кровоизлияние, иначе называемое гипосфагма, появляется при повреждении мелкого кровеносного сосуда, в результате которого под конъюнктиву изливается небольшое количество крови. Гипосфагма не оказывает никакого влияния на качество зрительной функции человека и проявляется лишь внешне. В подавляющем большинстве случаев подобное явление не требует специальной терапии, и у здоровых людей проходят без какого-либо вмешательства в течение пары недель. Экстренная медицинская помощь может понадобиться, только если гипосфагма провоцируется тяжелым травматическим повреждением, резким повышением давления (внутриглазного или артериального), а также некоторыми другими причинами. [1]
H11.3 Конъюнктивальное кровоизлияние
Точная статистика появления гипосфагмы не ведется, поскольку большинство людей с относительно небольшими субконъюнктивальными кровоизлияниями попросту не обращаются за медицинской помощью. Заболеваемость гипосфагмой составила 2,9% в исследовании с участием 8726 пациентов, и наблюдалось увеличение с возрастом, особенно в возрасте старше 50 лет. [2] Также чаще всего встречается у молодых людей позднего подросткового и среднего возраста;
Наиболее частой причиной появления патологии считается повышение давления (гипертония, физическая или стрессовая перегрузка, подъем тяжестей, рвота и пр.), а также травмы:
Несколько реже встречаются травмы глаз, которые случаются при срабатывании подушки безопасности при ДТП.
Распространена гипосфагма и у детей – к её появлению часто приводят удары и касания, получаемые в процессе активных игр.
Одной из основных причин травматизации капилляров, входящих в кровоснабжающую систему конъюнктивы и конъюнктивального мешка, является высокое давление крови. Кровь с повышенной силой воздействует на непрочные капиллярные стенки, которые прорываются, происходит геморрагия в подконъюнктивальный промежуток, формируется гипосфагма.
Давление крови в капиллярах может повышаться по многим причинам, например:
Острый геморрагический конъюнктивит, вызванный энтеровирусом типа 70, вариантом вируса Коксаки A24 и реже аденовирусом типов 8, 11 и 19, характеризуется внезапным началом фолликулярного конъюнктивита со слизистыми выделениями, эпифорой, светобоязнью, отеком век и хемозом конъюнктивы. Это часто связано с множественными петехиальными кровоизлияниями в верхнюю глазную и верхнюю бульбарную конъюнктиву или широко распространенным субконъюнктивальным кровоизлиянием, особенно локализованной на височной стороне. [6], [7]
Гипосфагма была обнаружена у 22,9% из 61 молодого иммунокомпетентных мужчин во время эпидемии кори в дополнение к конъюнктивиту, который является хорошо известным диагностическим признаком кори. [8] Сообщалось, что у пациентов с ветряной оспой и нормальным количеством тромбоцитов развился односторонняя гипосфагма после начала типичных кожных высыпаний без каких-либо других глазных осложнений. [9]
Гипосфагма может появиться после оперативных процедур (в частности, после лазерной коррекции зрения), после ретро и парабульбарного введения препаратов, [14], [15] а у женщин – после родов (особенно тяжелых, сопряженных с длительным потужным периодом).
Капилляры конъюнктивы более уязвимые и хрупкие, сравнительно с другими сосудами такого калибра в организме. Повлиять на их целостность могут самые разные факторы – как внешние, так и внутренние. Особую роль играет злоупотребление алкоголем, систематическое курение, недостача витаминов и микроэлементов, состояние гипоксии. Под влиянием таких причин капиллярная хрупкость усугубляется, а периодическая гипосфагма может приобрести хроническое течение с временными нарушениями зрительной функции.
Наиболее распространенными провоцирующими факторами в развитии гипосфагмы считаются профессиональная деятельность или занятия отдельными видами спорта, при которых повышается риск травматизации головы, органов зрения, шеи, позвоночника. Среди других возможных причин – расстройства кровообращения, патологии сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, атеросклероз, гипертония. [16] В указанных случаях лечение при гипосфагме проводят в соответствии с исходным заболеванием. Считается, что значительное увеличение частоты зависит от увеличения распространенности системной гипертензии после 50 лет; также сахарный диабет, гиперлипидемия и антикоагулянтная терапия становятся более частыми с возрастом.
При атеросклерозе и гипертонии страдают абсолютно все сосуды в организме: они теряют эластичность, становятся ломкими. Артерии сужаются, а вены, наоборот, расширяются. [17]
У больных сахарным диабетом нередко развивается ангиопатия сосудов сетчатки (диабетическая ретинопатия), которая также может осложняться не только гипосфагмой, но и отслойкой сетчатки с необратимой утратой зрительной функции.
Другие, менее распространенные факторы, способные привести к развитию гипосфагмы:
Гипосфагма – это выход крови (геморрагической жидкости) из кровеносной сосудистой сети оболочки конъюнктивы с дальнейшим скоплением в промежутке между склерой (белковая оболочка глаза) и конъюнктивой. Глазная конъюнктива – это наружная фиброзная оболочка, которая локализуется на внутренней стороне век и внешней части глаза. Визуально это тонкая прозрачная пленка, через которую прекрасно просматривается любое субконъюнктивальное кровоизлияние: на фоне белковой оболочки возникают красные разливы, полоски или пятнышки, которые могут изменять цвет до желтоватого или темного.
Оболочка конъюнктивы очень важна для поддержания адекватной функциональности органов зрения: оболочечные структуры продуцируют слезные выделения, без которых будет нарушаться гидролипидное состояние глаз. Кроме этого, оболочка насыщена многочисленными мелкими капиллярами – сосудами с малым диаметром. Конъюнктивальные капиллярные стенки достаточно уязвимые и хрупкие. Их несложно травмировать, если немного повышается кровяное давление – в частности, при кашлевом приступе, рвоте, сильной вибрации и пр. [23]
Кровь, изливающаяся из травмированного капилляра, стекает под соединительную оболочку, перемешивается со слезными выделениями, в результате чего образуется геморрагический секрет, который и являет собой гипосфагму.
Симптоматика при гипосфагме логичная и достаточно понятная: кровь выходит из капиллярного сосуда в результате тех или иных причин (плохой свертываемости, тромбоцитарных аномалий, нарушений эндотелия оболочки и пр.), образует кровяной сгусток, который проявляется своеобразным алым пятном. [24]
Большинство пациентов с гипосфагмой не озвучивают каких-либо четких жалоб, связанных с ухудшением зрения или с выраженным дискомфортом и болевыми ощущениями. Кроме внешнего проявления, другие симптомы присутствуют крайне редко и могут быть характерны лишь для третей степени гипосфагмы, когда область поражения гематомой превышает ¾ всего подконъюнктивального пространства. В подобной ситуации присоединяются такие признаки гипосфагмы:
Поскольку оболочка конъюнктивы не имеет сенсорных световоспринимающих нейронов, появление гипосфагмы не оказывает никакого влияния на работу зрительной анализирующей системы, поэтому острота зрения (как центрального, так и периферического) не нарушается.
Непосредственно момент кровоизлияния и формирования гипосфагмы обычно проходит незаметно. Первые признаки человек замечает уже после того, как посмотрит в зеркало. Обнаруживается красное (кровянистое) пятнышко разных размеров на белочной части глаза. Боли и ухудшения зрения в подавляющем большинстве случаев нет.
Подконъюнктивальное кровоизлияние, спровоцированное травмой, легко определяется визуально. Пятно гипосфагмы может быть небольшое или довольно обширное, занимающее более половины или даже всю поверхность глазного яблока, и даже распространяющееся за нее.
Небольшая гипосфагма неопасна, не вызывает ухудшения зрения и бесследно рассасывается уже в скором времени. Но необходимо понимать, что обширное травматическое кровоизлияние может свидетельствовать о субконъюнктивальном разрыве склеры, что указывает на открытую травму глаза. Для медицинского специалиста важно исключить сквозной разрыв склеры при распространенной гипосфагме. Это учитывается при проведении диагностики, в которую обязательно включают диафаноскопию и ревизию склеры, а также определение симптома Припечек – болезненности в проекции субконъюнктивального повреждения склеры у пациентов с массивной гипосфагмой при прощупывании стеклянной палочкой. Оценка симптома выполняется после предварительной анестезии глазного яблока.
Гипосфагма подразделяется в зависимости от площади субконъюнктивального кровоизлияния:
Если заполняется больше ¾ субконъюнктивального пространства, то говорят о выраженной третьей стадии гипосфагмы. Состояние может сопровождаться более сильным дискомфортом, неприятными ощущениями постороннего предмета в глазу. В подобной ситуации необходимо обратиться к врачу.
Гипосфагма очень редко осложняется другими патологиями. Геморрагическая жидкость, которая скапливается между конъюнктивой и склерой, постепенно рассасывается, пятнышко исчезает. То, насколько быстро произойдет этот процесс, зависит от нескольких факторов, и основной из них – степень кровоизлияния. Её можно определить по цвету гипосфагмы.
Пятнышко красного цвета говорит о том, что повреждены всего несколько капилляров. Такая проблема обычно исчезает через несколько дней, капилляры быстро восстанавливаются без каких-либо последствий.
Пятнышко с бордовым оттенком, которое распространяется приблизительно на 50% белочной поверхности, исчезает на протяжении 2-3 недель без осложнений.
Пятно в виде кровяного сгустка, распространяющегося на более чем 50% глазной поверхности, указывает на наличие повреждений зрительных тканей. В такой ситуации осложнения при гипосфагме возможны, лучше обратиться за квалифицированной врачебной консультацией.
В сложных случаях возможно понижение остроты и качества зрительной функции, появление искр, вспышек света и летающих пятнышек перед глазами. Не исключается вероятность попадания инфекции с развитием инфекционно-воспалительных процессов в глазу.
Гипосфагма имеет довольно неприятный внешний вид, но это явление не должно напугать: несмотря на внешние проявления, кровавое пятнышко никак не отражается на общем состоянии здоровья и не влияет на функциональность органов зрения. Тем не менее, при больших размерах пятна или при его рецидивах необходимо проконсультироваться со специалистом-офтальмологом.
Начальный этап диагностики при гипосфагме состоит из внешнего осмотра, оценки визуального состояния глаза, определения размеров пятна и масштаба пораженного субконъюнктивального пространства.
Для исключения вероятности инфекций и воспалительных процессов в конъюнктиве выполняют биомикроскопию. Для выявления других возможных кровоизлияний и кровотечений, затрагивающих переднюю глазную камеру, выполняют гониоскопию – процедуру, в ходе которой осматривают переднюю камеру при помощи щелевой лампы и специальных стекол – гониолинз.
В ходе осмотра врачу очень важно исключить повреждение целостности центрального венозного сосуда сетчатки, а также самой сетчатки и зрительного нерва. Для этого выполняют офтальмоскопию глазного дна.
Лабораторные анализы при гипосфагме включают в себя общее исследование крови с коагулограммой. Такая диагностика необходима для возможного выявления провоцирующих факторов, которые нуждаются в системной терапии. Речь идет о гемостатических расстройствах, коагуло и гемоглобинопатиях и пр.
Инструментальная диагностика пациентам с гипосфагмой назначается в рамках выявления офтальмологических патологий, травм зрительного аппарата, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения. В некоторых случаях требуется проведение таких диагностических процедур:
По результатам исследований доктор может составить полноценную клиническую картину, обнаружить причину появления гипосфагмы и поставить диагноз.
Очень важно отличить обычную гипосфагму от других заболеваний со схожими клиническими проявлениями – в частности, от гипофтальма и гифемы.
При гипосфагме | При гифеме | При гемофтальме | |
Расположение кровоизлияния | В субконъюнктивальном пространстве | В передней глазной камере в зоне радужки | В стекловидном теле |
Фотофобия | Отсутствует | Присутствует | Присутствует |
Появление «тумана» перед глазами | Отсутствует | Присутствует | Присутствует |
Нарушение функции зрительного анализирующего механизма | Лишь при III степени патологии, при заполнении кровяным сгустком более ¾ субконъюнктивального пространства | Присутствует | Присутствует |
Неврологические признаки | Отсутствуют | Вероятны | В большинстве случаев присутствуют |
У подавляющего большинства пациентов с гипосфагмой патология исчезает без какого-либо вмешательства на протяжении 1-3 недель: необходимость в специальном лечении отсутствует. Первым лечением, описанным в литературе, была воздушная терапия (AIR THERAPY). [25] Лишь иногда требуется проведение терапии, устраняющей первопричину истечения крови – например, врач назначает медикаменты для коррекции свертываемости крови и т. д.
В зависимости от показаний, при гипосфагме доктор может назначить такие лекарственные средства:
Медикаментозное лечение дополняют приемом поливитаминных комплексных препаратов. Это необходимо для коррекции зрительной функции и улучшения состояния стенок капилляров. В составе комплексов обязательно должны присутствовать аскорбиновая кислота, витамины A и E, B, а также хром, цинк. Если гипосфагма приобрела хроническое рецидивирующее течение, то дозировку витаминов увеличивают, добавляют витамин P.
Пациентам с тяжелой гипосфагмой, вызванной острым геморрагическим конъюнктивитом, вводят носовые и височные субконъюнктивальные инъекции тканевого активатора плазминогена. [26], [27], [28]
Больным гипертонией, сахарным диабетом, атеросклерозом проводят лечение соответствующих заболеваний. Если пациент с гипосфагмой принимал антиагрегантные или антикоагулирующие медикаменты, [29] то их отменяют и выполняют всестороннее обследование организма с дальнейшей коррекцией назначений.
Специфических профилактических мер для предупреждения появления гипосфагмы не существует. Врачи советуют заранее подумать о предотвращении травм головы и, в частности, органов зрения, для чего использовать защитные приспособления при выполнении профессиональной деятельности, во время занятий спортом и пр. Кроме этого, важно поддерживать собственное здоровье, контролировать показатели артериального давления и уровень сахара в крови.
Профилактические мероприятия можно направить и на оптимизацию работы сердечно-сосудистой системы, на укрепление сосудистой стенки и обеспечение её эластичности:
В целях профилактики гипосфагмы необходимо посещать офтальмолога, по крайней мере, ежегодно. Если же имеются соматические заболевания – в частности, сахарный диабет или гипертония – важен обязательный врачебный профосмотр каждые полгода.
Гипосфагма – это патологическое состояние, которое характеризуется выходом крови и геморрагической жидкости в пространство между белковой глазной оболочкой и конъюнктивой. Состояние обычно не сопровождается развитием осложнений и самостоятельно устраняется на протяжении нескольких суток (иногда – недель). Специального лечения в подавляющем большинстве случаев не требуется. Необходимость в медикаментозной терапии появляется при развитии инфекционно-воспалительных процессов, либо при наличии первичных заболеваний, послуживших толчком к возникновению гипосфагмы. [30]
В целом, для пациентов с гипосфагмой прогноз преимущественно благоприятный. Практикующие офтальмологи отмечают, что это расстройство крайне редко перетекает в серьезные осложнения.
Если у больного развивается хроническая рецидивирующая гипосфагма, то ему рекомендовано обращаться к врачу для профилактического осмотра не реже, чем через каждые 6 месяцев. Регулярные осмотры позволят свести к минимуму вероятность рецидива.