Контрактура жевательных мышц
Длительное напряжение и сокращение мышц, обеспечивающих движение нижней челюсти при жевании (musculi masticatorii), диагностируется как контрактура жевательных мышц.
Эпидемиология
Клиническая статистика случаев контрактуры жевательной мускулатуры недоступна, но известно, что, к примеру, синдром височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) выявляется примерно у 10-15% взрослых, обратившихся к врачу по поводу черепно-лицевой боли.
Причины
В движениях нижней челюсти при пережевывании твердой пищи участвуют поверхностная и глубокая жевательные мышцы (musculus masseter), соединяющиеся с нижней челюстной костью и скуловой дугой; височные мышцы (musculus temporalis) – передняя, средняя и задняя; медиальные и нижние латеральные крыловидные мышцы (musculus ptrerygoideus). Все эти мышцы двусторонние и иннервируются нижнечелюстным нервом, который является ветвью тройничного нерва. [1]
Отмечаются такие основные причины, приводящие к контрактуре musculi masticatorii, как:
- перелом, вывих и подвывих нижней челюсти (в том числе, привычный);
- проблемы с зубочелюстной системой – нарушение окклюзии (смыкания) зубов, то есть, неправильный прикус (верхнечелюстной или нижнечелюстной прогнатизм);
- расстройства височно-нижнечелюстного сустава – синдром височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), движение которого обеспечивается жевательными мышцами;
- миозит – воспаление мышечной ткани;
- тендинит височной мышцы – воспаление ее сухожилий, которое может быть связано с гиперактивностью данной мышцы;
- дефекты нижней челюсти, например, гиперплазия венечного отростка и угла нижней челюсти;
- лицевые гиперкинезы, в частности, аномальные движения нижней челюсти (оральные гиперкинезы) – бруксизм, «нижний» синдром Брейгеля, поздняя орофациальная дискинезия, оральный мастикаторный синдром (гемимастикаторный спазм) пожилых;
- спастический паралич мышц лица (лицевой гемиспазм);
- паралич мягкого неба;
- повреждение нижнечелюстного нерва.
Виды контрактуры жевательных мышц
Различают такие типы или виды контрактуры, [2] как:
- посттравматическая контрактура жевательных мышц,
- воспалительная контрактура жевательных мышц (с лихорадкой, диффузным отеком лица и черепно-лицевыми болями);
- постпаралитическая контрактура жевательных (и мимических) мышц при нарушениях мозгового кровообращения в результате инсульта – с поражением верхних мотонейронов и развитием спастического мышечного гипертонуса и лицевого гемиспазма;
- нейрогенная контрактура жевательных мышц, например, у пациентов с эпилепсией или псевдобульбарным параличом, который является результатом поражения центральных мотонейронов и корково-ядерных путей головного мозга.
Факторы риска
Определяя факторы риска развития контрактуры жевательных мышц, в первую очередь, специалисты подчеркивают роль челюстно-лицевых травм, стоматологических/ортодонтических манипуляций и локальных инфекционных процессов (периостит, перикоронит, инфекция в месте прорезывания третьего моляра, другие воспалительные очаги в полости рта и носоглотке), которые могут приводить к воспалению жевательных мышц, а также мышечной дистрофии/дистонии и заболеваний мышечных тканей аутоиммунного происхождения (полимиозита).
Риск контрактуры musculi masticatorii с нарушением функций жевательной системы повышен при эпилепсии, псевдобульбарном параличе и хроническом стрессовом состоянии. Так, вызываемое стрессом напряжение у многих людей сопровождается непроизвольной двигательной активностью мышц челюсти со сжатием или скрежетом зубов – бруксизмом (от греч. brykein – кусать или скрежетать зубами). [3]
Но следует иметь в виду, что длительный прием антипсихотических лекарственных средств может привести к побочному эффекту в виде нейролептического синдрома, для которого характерен тонический спазм жевательных мышц – тризм (от греч. trismos – скрип). [4]
Кстати, именно тризм может вызвать укорочение неподвижных мышечных волокон крыловидных, височных и жевательных мышц и хроническое ограничение их подвижности.
При переломах нижней челюсти или лицевых костей, к которым фиксируются жевательные мышцы, в случаях вывихов шейки мыщелка нижней челюсти патогенез контрактуры может быть обусловлен образованием гематомы, очаговым разрывом мышечных волокон, устойчивым мышечным спазмом (тризмом), а также структурными изменениями мышечных тканей – с образованием спаек и рубцов, то есть фиброзом (фибродисплазией), и даже оссифицирующим травматическим миозитом.
Таким образом, контрактура развивается, когда обычно эластичные ткани заменяются неэластичной волокнистой (фиброзной) тканью, которая стягивает мышцу.
Исследования показали, что структурные изменения мышечной ткани заключаются в большей жесткости – за счет повышенного пассивного механического напряжения. При этом напряжение мышечных волокон сопровождается растяжением саркомеров (функциональных мышечных единиц, состоящих из сократительных белков миозина и актина, объединенных в миофиломенты), что приводит к их функциональной неполноценности, и генерирование активного напряжения в мышцах снижается, вызывая ригидность (скованность движений).
Симптомы
При контрактуре жевательной мышцы первые признаки проявляются ограниченной возможностью открывать рот. Возникает острая боль в жевательной мышце и перекос челюсти в сторону поражения (асимметрия нижней части лица).
На более поздней стадии боль (тупая или ноющая) может быть и в состоянии покоя с отражением в область уха и виска.
Также симптомы включают постоянное ощущение стянутости и скованности мышц (из-за их гипертонуса); сложности с приемом пищи (невозможно откусывать и жевать); проблемы с чисткой зубов, зеванием, артикуляцией; ощущаются щелчки в височно-нижнечелюстном суставе, возможны мышечные фасцикуляции.
Осложнения и последствия
К числу осложнений и последствий контрактуры жевательных мышц относятся болезненный мышечный спазм и ограничение функций височно-нижнечелюстного сустава и подвижности нижней челюсти, которое может определяться как лицевой миофасциальный болевой синдром, жевательный миофасциальный синдром, синдром Костена или болевой дисфункциональный синдром лица.
Диагностика
Начитается диагностика контрактуры с осмотра пациента и сбора анамнеза.
Могут понадобиться лабораторные исследования – анализы крови на уровень лактата, лактатдегидрогеназы и креатинфосфокиназы.
Инструментальная диагностика включает панорамную рентгенографию нижней челюсти, КТ челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов, УЗИ мышц, электронейромиографию. [5]
Дифференциальная диагностика
Проводится дифференциальная диагностика с артрогенной контрактурой нижней челюсти, артрозом, локализованными в челюстной области новообразованиями, тригеминальной невралгией, параличом Белла (невритом лицевого нерва) и др.
Лечение
Лечение должно быть направлено на устранение основных причин. Частично ретинированный зуб может потребовать удаления; при неправильном прикусе проводится ортодонтическое лечение; при инфекции назначается антибактериальная терапия; хирургическое лечение (хирургом-стоматологом или челюстно-лицевым хирургом) требуется при травмах и некоторых анатомических дефектах нижней челюсти.
Для снятия воспалении и боли рекомендуются НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, например, Ибупрофен (по 0,2-0,4 г трижды в сутки), или другие таблетки при болях в мышцах.
Для снижения мышечного тонуса в малых дозах применяют лекарства группы миорелаксантов, к примеру, Тизанидин (Сирдалуд). Побочные эффекты препарата могут проявляться в виде повышенной утомляемости и сонливости, головокружений и артериальной гипотензии, сухости во рту тошноты.
Физиотерапевтическое лечение проводят методом лекарственного фонофореза (с НПВП). В домашних условия можно делать влажные горячие компрессы (несколько раз в день по 15-20 минут). Тепло помогает уменьшить боль и скованность, расслабляя мышцы и усиливая в них кровообращение.
Медицинская реабилитация при контрактуре жевательных мышц после снятия воспаления направлена на восстановление их нормальной функции и включает – кроме физиотерапии – лечебную гимнастику и массаж жевательной мускулатуры.
Профилактика
Мерами профилактики можно считать своевременное лечение воспалительных заболеваний полости рта и носоглотки, а также профилактику нарушений окклюзии у детей и, при возможности, исправление неправильного прикуса.
Прогноз
При контрактуре жевательных мышц прогноз всецело зависит от причины ее возникновения. Когда укорочение мышечных волокон вызвано чрезмерным использованием, перегрузкой или физическим воздействием и находится в физиологических пределах, оно обратимо. Контракты из-за тяжелых травм, при которых разрушается значительная часть тканей мышечно-сухожильных структур, могут быть необратимыми.