Доктор Дорон РОЛЛ
Педиатр
Алексей Портнов, медицинский редактор
Последняя редакция: 18.03.2020
Менингит является опасной инфекционно-воспалительной патологией, так как болезненный процесс распространяется на оболочки головного и спинного мозга. Особенно тяжелым и неблагоприятным считается менингит у новорожденных: заболевание вызывается вирусной, бактериальной или грибковой инфекцией, может поражать нервную систему, а в некоторых случаях возможна даже гибель малыша. Наиболее негативным прогнозом обладает менингит бактериального происхождения.
A87 Вирусный менингит
G00.9 Бактериальный менингит неуточненный
Частота заболеваемости менингитом в мире колеблется от 5 до 140 случаев на 100 тысяч людей, вне зависимости от возраста. При этом на долю новорожденных детей приходится наибольшее количество заболевших. Например, гнойный менингит диагностируется примерно у одного новорожденного ребенка из 2,5 тысяч. Менингоэнцефалит обнаруживается у одного ребенка из 3 тысяч детей, которые родились живыми. Более точные данные получить не удается из-за невозможности проведения диагностических мероприятий в некоторых малоразвитых странах. [1]
До 80% случаев менингита у новорожденных обнаруживаются у детей, родившихся раньше срока. Степень вероятности летального исхода в зависимости от развитости страны находится в пределах от 14 до 75%. Тяжелые осложнения развиваются примерно у 20-50% больных. Наиболее частыми осложнениями становятся потеря зрения и слуха, гидроцефалия, мышечные спазмы, эпилепсия, торможение психомоторного развития. [2]
Для того, чтобы менингит начал свое развитие, необходимо проникновение возбудителя (микроба, вируса или грибка) в черепную полость плода или новорожденного ребенка. Зачастую заболевание появляется в результате передачи инфекции от матери к малышу.
Не менее редкими считаются случаи, когда развитие менингита связано с черепно-мозговой травмой – например, при тяжелых родах. В черепную коробку попадает патогенная флора, вызывающая воспалительный процесс.
И все же наиболее распространенный тип инфицирования – это проникновение возбудителя посредством системы кровообращения. Такое возможно, когда инфекция преодолевает плацентарный барьер, либо развивается в виде вторичного заболевания.
Особая степень риска присутствует у ослабленных малышей с недостаточной иммунной защитой – например, у недоношенных и маловесных младенцев. А у детей с иммунодефицитными состояниями (к примеру, при СПИДе) часто обнаруживаются менингиты грибковой этиологии.
Факторами повышенного риска появления менингита у новорожденных могут стать:
У определенных групп детей риск развития менингита наиболее высокий. Речь идет о таких категориях:
Механизм развития менингита у новорожденных имеет существенные отличия от такого механизма появления инфекции у старших детей и взрослых пациентов. Инфекционное поражение, которое в дальнейшем провоцирует менингит, происходит в период внутриутробного развития, в ходе родов, либо в первые дни после рождения малыша. [5]
Внутриутробный менингит обычно клинически обнаруживается уже в течение 2-3 суток с момента появления ребенка на свет. Постнатальное воспаление развивается несколько позже, например, после 4-х суток жизни.
Доминирующий возбудитель раннего менингита – это представитель микрофлоры матери. Поздний менингит новорожденных относится преимущественно к госпитальным инфекциям.
Помимо периода начала формирования менингита, важным патогенетическим звеном считается присутствие прочих инфекционных очагов. Если менингит у новорожденного развивается самостоятельно, без других видимых инфекционных процессов, то говорят о первичном, или изолированном заболевании. Если имеется сочетание инфекционных очагов, то менингит относят к вторичным патологиям. Например, подобное возможно, если менингит возникает на фоне воспаления легких, сепсиса, омфалита и пр. [6]
Ранний менингит у новорожденных чаще всего вызывается β-гемолитическим стрептококком группы B, эшерихией коли, листерией monocytogenes. Большинство возбудителей позднего менингита относятся к условно-патогенным микроорганизмам. Это могут быть педставители семейства энтеробактерий, реже – псевдомонада, флавобактерия и прочие «неферментирующие» микробы. Совсем редко случаются менингиты, вызванные энтерококком spp.
Новорожденные с продолжительным присутствием внутривенных катетеров обладают повышенным риском развития менингита, возбудителем которого становится стафилококк aureus, коагулазонегативные стафилококки, псевдомонада aeruginosa и кандидозная инфекция.
Наиболее вероятными путями передачи инфекции считаются такие:
Симптоматика менингита у новорожденных чаще всего представляет собой сочетание общих инфекционных проявлений и неврологических расстройств. Выраженность клинической картины зависит от периода гестации, массы тела младенца, степени развития его органов и систем, от того, нет ли сопутствующих патологий. [8]
Первые признаки у раннего и позднего менингита несколько отличаются:
Симптомы | Ранний менингит | Поздний менингит |
Время появления первых признаков | Первые 2 суток с момента рождения | Не ранее недельного возраста |
Общие инфекционные признаки | Преобладают | Не преобладают |
Дыхательные расстройства | Характерны | Не характерны |
Неврологические нарушения | Не характерны | Характерны |
Инфекционный первоисточник | Мама новорожденного | Мама новорожденного, медперсонал, инструментарий |
Вероятность смертельного исхода | Относительно высокая | Относительно низкая |
Недоношенность | Присуща | Не присуща |
Осложнения при беременности и родах | Возможно | Не имеет связи |
Если рассматривать общие соматические симптомы, то в первую очередь обращает на себя внимание инфекционная интоксикация, признаками которой считаются:
Неврологическая симптоматика обычно обширная. У некоторых новорожденных обнаруживается угнетение центральной нервной системы, что проявляется сонливостью, апатией, слабостью рефлексов, гипотонией мускулатуры. У других малышей могут преобладать признаки гипервозбуждения, патологические крики, дрожь рук, ног, подбородка, а также судороги. [10]
Распространение патологии к черепным нервам проявляется нистагмом, «плавающими» глазными яблоками, разнотипным косоглазием и пр.
Выступает и напрягается большой родничок, задняя шейная мускулатура неподатливо-твердая (ригидная): все это типичные признаки для менингита у новорожденных, и особенно четко они проявляются у малышей, рожденных раньше срока. У некоторых детей отмечается нарастающее диаметральное увеличение головы, что влечет за собой краниосиностоз.
Среди поздних проявлений наиболее характерными считаются такие:
Иногда отмечается синдром Лессажа: малыша поднимают, удерживая за «подмышки», при этом его ножки остаются согнутыми в коленях.
Менингит у новорожденных может проходить четыре этапа развития:
Менингит бывает первичным и вторичным.
Первичный менингит у новорожденных может быт гнойным (стрептококковой, пневмококковой, менингококковой природы) или серозным (спровоцированным цитомегаловирусной, герпесной, паротитной, туберкулезной инфекцией, Коксаки и пр.).
Вторичный менингит у новорожденных развивается в виде осложнения гнойной кефалогематомы, открытой ЧМТ, оперативных нейрохирургических процедур, легочного абсцесса, септического процесса.
Кроме этого, менингиты классифицируют в зависимости от патогенетического фактора: так, воспаление может быть бактериальным, вирусным, грибковым или протозойным.
Бактериальные менингиты новорожденных случаются наиболее часто и могут развиваться в ходе внутриутробного периода, на протяжении родовой деятельности или после появления малыша на свет.
Гнойный менингит у новорожденных вызывается бактериальной инфекцией – менингококками, стафилококками, стрептококками и пр. Внутрь детского организма бактерии проникают сквозь плацентарный барьер – если беременная женщина страдает инфекционно-воспалительными патологиями, например, пиелитом. Гнойная форма менингита представляет особую опасность и в каждом втором случае оканчивается смертельным исходом для новорожденного. Даже в случае выздоровления у ребенка остаются неблагоприятные последствия в виде торможения умственного развития, параличей и т.д.
Вторичный гнойный менингит у новорожденного является следствием уже имеющегося гнойного процесса в организме – например, омфалита, сепсиса, кефалогематомы, сальмонеллеза, легочного абсцесса.
Вирусный менингит у новорожденных обладает наиболее благоприятным прогнозом. Инфекция может быть представлена различными видами вирусов, а клиническая картина проявляется болями в голове, ригидностью шейной мускулатуры, диспепсией. Характерны также симптомы вирусного поражения: тонзиллит, конъюнктивит и т. п.
Герпетический менингит у новорожденных развивается под воздействием вируса простого герпеса I и II типа. Инфицирование чаще возникает в ходе родовой деятельности, если женщина болеет генитальным герпесом. Прогноз патологии относительно благоприятный. [11]
Врожденный менингит у новорожденных является заболеванием, которое малыш получает в период внутриутробного развития – например, при инфекционно-воспалительных процессах в материнском организме. Если же речь идет о приобретенном менингите, то инфицирование происходит уже после появления малыша на свет, либо в процессе родов.
Риск развития осложнений повышается при запоздалом обнаружении менингита, при неграмотной медицинской тактике (или при отсутствии лечения вообще), при серьезных дефектах развития, тяжелых дыхательных нарушениях, внутриутробной инфекции. При этом наиболее распространенными негативными последствиями могут стать судороги и мозговой отек.
Среди долгосрочных осложнений чаще всего говорят о таких:
Развитие подобных осложнений менингита у новорожденных обычно наблюдается на фоне несвоевременного или неправильного лечения.
В свою очередь, неонатальный менингит может стать пусковым механизмом для развития, как гидроцефалии, так и мультикистозных процессов энцефаломаляции или поренцефалии, атрофических изменений. Такие последствия напрямую влияют на качество прогноза жизни малыша.
Специалисты указывают на то, что менингит у новорожденных обычно не сопровождается однозначными клиническими признаками, достаточными для проведения ранней диагностики. Именно поэтому важную роль играют дополнительные лабораторные анализы:
В любом из случаев предполагаемого менингита у новорожденных решающее диагностическое значение имеет анализ цереброспинальной жидкости. Это исследование выполняют в обязательном порядке, если у ребенка нет противопоказаний, таких как:
Компьютерную и магнитно-резонансную томографию задействуют при подозрении мозгового абсцесса, тромбоэмболии, инфаркта, кровоизлияния в субарахноидальных мозговых структурах. [12]
Дифференциальная диагностика проводится с внутричерепным кровоизлиянием, при этом решающую роль играет цереброспинальная пункция. При кровоизлиянии в спинномозговой жидкости отмечаются видоизмененные эритроциты, большое содержание общего альбумина. Также необходимо исключить менингизм – патологию, для которой типичны клинические и общие мозговые признаки, при этом патологические изменения в цереброспинальной жидкости отсутствуют.
Менингит раннего неонатального периода следует отличать от родовой травматизации центральной нервной системы. При необходимости выполняют УЗИ ГМ, либо компьютерную томографию.
Менингит у новорожденных нуждается в безотлагательном лечении в госпитальных условиях: в реанимационном отделении или ОИТ. Часто возникает необходимость в проведении искусственной вентиляции легких, кардиотонической поддерживающей терапии, неусыпном мониторинге базовых жизненно-важных показателей. Важно постоянно держать под контролем водно-электролитное равновесие, уровень глюкозы в крови и пр. Острый период менингита является противопоказанием для кормления малыша грудью. Уместно сцеживать молоко и давать его ребенку из шприца или бутылки. Если рефлекс сосания отсутствует, младенца кормят посредством зондирования.
Бактериальная форма менингита у новорожденных является показанием для назначения антибиотикотерапии: препаратами выбора чаще становятся пенициллины. После выполнения цереброспинальной пункции лечение пересматривают в пользу антибиотика, предельно подходящего для воздействия на обнаруженного возбудителя. [13]
При вирусной этиологии менингита назначают мочегонные препараты (для предотвращения мозгового отека и для стабилизации давления), противосудорожные и противоаллергические средства. Дополнительно проводят симптоматическую терапию.
Подтвержденный и идентифицированный грибковый возбудитель требует назначения противогрибковых препаратов. Кроме этого, показана иммуннокоррекция, витаминотерапия.
Неонатальный микробный менингит у новорожденных чаще всего лечат такими антибиотиками, в зависимости от возбудителя:
Если в ходе исследования ликвора обнаруживают грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, то приступают к терапии цефтриаксоном или цефотаксимом. При определении псевдомонады эффективно сочетанное применение амикацина с цефтазидимом.
Если выявление возбудителя не оказалось успешным, то назначают эмпирическое лечение с использованием цефалоспориновых антибиотиков III поколения.
Для устранения судорог вводят 0,5% диазепам в дозировке 1-3 мг на килограмм веса в виде внутривенных или внутримышечных инъекций (внутривенно медленно с применением 10% глюкозы). В качестве поддерживающего препарата подходит фенобарбитал в количестве до 10 мг на килограмм веса в сутки (перорально).
Иммунокорректирующими препаратами выступают иммуноглобулины (например, пентаглобин), которые вводят при явных проявлениях подавленного иммунитета. По окончанию острого периода возможно применение суппозиториев виферона, в составе которых присутствует РЧЛИ α-2b. Доза составляет 150 тыс. МЕ дважды в день, в течение десяти суток. Иногда виферон заменяют кипфероном.
После нормализации состава спинномозговой жидкости переходят к лечению нейропротекторами и нейротрофическими средствами.
На восстановительной стадии менингита необходимой мерой является прием витаминов, которые позволят наладить основные жизненно-важные процессы в организме новорожденного. Наиболее эффективными считаются витамины B-группы – в частности, B1, B6, B12.
Витаминные препараты оптимизируют процессы тканевого метаболизма, тонизируют мускулатуру и нервную систему, улучшают адаптацию организма после лечения, налаживают большую часть биохимических реакций.
Дополнительное введение витаминов и необходимых микроэлементов значительно ускоряет процесс реабилитации.
Физиотерапия при менингите новорожденных подключается на этапе восстановления и может заключаться в проведении классического массажа и применении других аппаратных процедур. Электрофорез с витаминами и некоторыми лекарственными средствами помогают расслабить или, наоборот, активировать необходимые группы мускулатуры. При расстройствах координации применяют магнитную терапию, электросон, лазерно-магнитную терапию: эти методы помогают восстановить функциональность центральной нервной системы.
Возможно применение и других методик. Их подбирает врач в зависимости от особенностей конкретной ситуации.
Применение народных рецептов для лечения менингита у новорожденных – занятие более чем рискованное, ведь речь идет о серьезной и тяжелой патологии, требующей срочного врачебного вмешательства. Тем не менее, такие рецепты существуют, и мы приведем некоторые из них – преимущественно в целях ознакомления. Напоминаем: менингит у новорожденных ни в коем случае нельзя лечить самостоятельно, а любые лечебные действия следует согласовывать с лечащим врачом.
Некоторые травники советуют давать младенцу настои на верблюжьей колючке, полыни, валериановом корне, омеле, кровохлебке. Однако, повторимся: любой из предложенных рецептов нельзя применять, предварительно не посоветовавшись с доктором.
Менингит у новорожденных – это заболевание, сложное в лечении и непредсказуемое в плане развития неблагоприятных последствий. Тем не менее, оно требует немедленного медикаментозного вмешательства, ведь малейшее промедление может стоить не только здоровья, но и жизни младенца. Поэтому редкий гомеопат возьмет на себя ответственность назначать какие-либо средства в данной ситуации.
Впрочем, существует ряд гомеопатических средств, рекомендованных специалистам для лечения детского менингита:
Белладонну рекомендуют не только в качестве лечебного, но и профилактического средства. Этот препарат улучшает кровообращение в области головы, предупреждает развитие воспалительных процессов. В целях профилактики детям предлагают принимать препарат трижды в сутки в шестом делении.
Помощь хирурга при менингите у новорожденных может понадобиться лишь при развитии некоторых осложнений – например, при гнойном воспалении, мозговом абсцессе. Стандартное течение заболевания не требует обязательного хирургического вмешательства.
К сожалению, нет специфической профилактики для предупреждения развития менингита у новорожденных. В то же время, адекватный и продуманный подход, выполнение профилактических мероприятий во время беременности позволяет снизить степень риска формирования патологии.
При отсутствии лечения менингит у новорожденных завершается летальным исходом. Своевременные лечебные мероприятия значительно улучшают прогноз, однако достаточно весомую роль играют также вес ребенка, тяжесть патологии и выраженность клинической картины. [14]
Смертность у новорожденных, которым проводили лечение от микробного менингита, оценивается примерно в 15%. Наиболее неблагоприятными считаются воспалительные процессы, сопровождающиеся васкулитом или мозговым абсцессом. Вероятность развития неврологических осложнений в виде торможения умственного развития, утраты слуховой функции присутствует у каждого второго выжившего ребенка, у которого заболевание было вызвано грамотрицательным кишечным микроорганизмом.
Качество прогноза в некоторой степени зависит и от численности инфекционных возбудителей, обнаруженных в ликворе во время диагностики. [15]
Менингит у новорожденных, вызванный стрептококком группы B, обладает меньшей вероятностью смертельного исхода, в отличие от ранних септических осложнений, спровоцированных той же инфекцией.