Шизэнцефалия головного мозга

Образование аномальных расщелин в толще полушарий мозга – шизэнцефалия головного мозга (от греч. schizo – раскалываю, разделяю и enkephalos – мозг) – относится к числу врожденных церебральных дефектов. [1]

Эпидемиология

Клиническая статистика оценивает частоту развития шизэнцефалии в один случай на 65-70 тыс. рождений. Расчетная распространенность составляет 1,48 на 100 000 рождений. В 2,5 раза чаще выявляется открытый тип аномалии. Закрытая шизэнцефалия бывает двусторонней в 40-43% случаев, а открытая – почти в 80%.

Практически у всех пациентов с односторонней открытой расщелиной полушария мозга голова асимметрична, при двусторонней шизэнцефалии асимметричность отмечается примерно в 60% случаев.

По некоторым данным, чаще всего данный дефект обнаруживается в детстве, в среднем, в возрасте 5- 6 лет.

Причины

Хотя точная этиология шизэнцефалии, как одного из пороков развития головного мозга, неизвестна, очевидна ее связь с целым рядом факторов – как негенетических, так и генетических. Основные причины, по которым может быть шизэнцефалия головного мозга у новорожденного, связывают с нарушениями его пренатального формирования – миграции нейробластов период эмбриогенеза и раннего морфогенеза.

К шизэнцефалии может приводить внутриутробное поражение плода цитомегаловирусом (вирусом герпеса 5 типа), который бессимптомно присутствует у матери и, реактивируясь в организме будущего ребенка, может поражать головной мозг, а также спинной мозг, глаза, легкие и ЖКТ. Подробнее читайте – Цитомегаловирус при беременности

Отклонения в развитии мозга могут быть спровоцированы гипоксией – кислородным голоданием плода или внутричерепным кровоизлиянием – антенатальным инсультом, который, как показали исследования, чаще всего обусловлен мутациями гена COL4A1 на хромосоме 13, кодирующего коллаген IV типа – основной белок базальных мембран тканей организма, в том числе, эндотелия кровеносных сосудов. Мутации, выявленные в этом гене, вызывают патологию мелких церебральных сосудов и инсульт у плода. Кроме того, нарушение коллагеновой сеть типа IV в период внутриутробного развития негативно влияет на миграцию, пролиферацию и дифференцировку клеток. [2]

Также установлена связь шизэнцефалии с мутациями: зародышевой линии в гене гомеобокса EMX2 (на хромосоме 10), [3] который регулирует морфогенез и экспрессируется в делящихся нейробластах развивающейся коры головного мозга; гена SIX3 (на хромосоме 2), кодирующего белковый фактор транскрипции SIX3, который играет важную роль в развитии переднего мозга (prosencephalon) эмбриона; гена SHH (на хромосоме 7), [4] который кодирует лиганд сигнального пути белка, участвующего в морфогенезе полушарий головного мозга.

Факторы риска

Кроме спорадических генных мутаций или возможного наследования дефектного гена, специалисты считают факторами риска шизэнцефалии тератогенное воздействие алкоголя и наркотических веществ, а также применяемых во время беременности противоэпилептических средств (антиконвульсантов), некоторых антикоагулянтов и препаратов ретиноевой кислоты (синтетического витамина А). [5], [6]

Помимо цитомегаловируса, угрозу развития врожденных дефектов мозга представляют HSV 1 – вирус простого герпеса 1 типа, вирус герпеса 3 типа – Varicella zoster virus (вирус ветряной оспы) и вирус рода Rubivirus (вызывающий коревую краснуху). Подробнее в публикации – Вирусные инфекции как причина эмбрио- и фетопатий

Пренатальное формирование мозга и его коры из нейроэктодермы прехордальной области начинается на пятой- шестой неделе гестации. И именно в этот период – в результате аномальной пролиферации и миграции нейробластных клеток вдоль нервной трубки – возникает расщелина в мозговом веществе, что в дальнейшем приводит к нарушению его развития. И патогенез которой кроется в кортикальной дисплазии и деструктивных изменениях полушарий большого мозга. [7], [8]

Эта генетически детерминированная корковая мальформация может затрагивать одно или оба полушария головного мозга, и ее суть состоит в образовании расщелины, которая соединяет внутреннюю мягкую оболочку (pia mater) полушария головного мозга с одними или обоими боковыми желудочками мозга (ventriculi laterales), которые выстланы эпендимой, состоящей из нейроглиальных клеток, схожих с эпителиальными клетками слизистых оболочек. Выстилкой расщелины является серое вещество, но происходит его гетеротопия: из-за задержки миграции нейронов в кору головного мозга они располагаются неправильно – в виде непрерывного слоя (столбиков) серого вещества, которое прилегает непосредственно к стыку pia mater и эпендимы. [9], [10]

Большинство расщелин локализуются в задних лобных или теменных долях, но могут возникать в затылочных и височных долях.

Шизэнцефалия может быть двух типов – открытой и закрытой. При открытой заполненная ликвором расщелина проходит через полушария от эпендимы в центре до мягкой мозговой оболочки без соединительной полосы серого вещества.

А закрытая шизэнцефалия представляет собой покрытые серым веществом полосы (специалисты по томографической визуализации называют их «губами»), которые соприкасаются и срастаются друг с другом. В первом случае спинномозговая жидкость между полостью желудочка и субарахноидальным пространством циркулирует свободно, во втором случае расщелина препятствует ее циркуляции.

Нередко наблюдается отсутствие части полушарий с замещением их спинномозговой жидкостью. Часто имеет место микроцефалия, отсутствие в мозгу прозрачной перегородки (septum pellucidum) и гипоплазия зрительного нерва (септооптическая дисплазия), а также аплазия мозолистого тела (corpus callosum).

Симптомы

Клинические симптомы шизэнцефалии различаются в зависимости от того, какая часть мозга поражена, является ли аномалия открытой, закрытой, односторонней или двусторонней. А их серьезность определяется степенью расщепления и наличием других церебральных аномалий.

Закрытый тип дефекта может протекать бессимптомно или быть выявлен у взрослых со средним интеллектом при обращении по поводу эпилептических приступов и незначительных неврологических проблем (ограничения движений).

Первые признаки отрытой шизэнцефалии, имеющей более тяжелое течение при двустороннем характере, проявляются судорогами, мышечной слабостью и моторными расстройствами. Наблюдаются тяжелые когнитивные нарушения (с отсутствием речи). У пациентов могут быть парезы и параличи различной степени (верхних и нижних конечностей) с нарушением двигательных функций (вплоть до неспособности ходить).

Двусторонняя шизэнцефалия головного мозга у новорожденного приводит к задержке развития как физического, так и умственного. При двусторонней расщелине у младенцев отмечают спастическую диплегию и тетраплегию (паралич всех конечностей), при односторонней – спастическую гемиплегию (односторонний паралич).

Осложнения и последствия

При шизэнцефалии последствия и осложнения включают:

  • эпилепсию, часто рефрактерную (устойчивую к лекарствам), которая манифестирует у детей младше трех лет;
  • мышечную гипотонию, частичный или полный паралич;
  • скопление ликвора в головном мозге – гидроцефалия с повышением внутричерепного давления.

Диагностика

Обнаружить шизэнцефалию головного мозга может инструментальная диагностика, и это МРТ – магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, дающая возможность получить изображения в разных плоскостях, визуализировать размер дефекта, определить его точную локализацию и спрогнозировать неврологический исход. [11], [12]

Наличие расщелины можно определить на УЗИ плода на 20-22 неделе беременности, но данный врожденный порок считается неонатальным диагнозом.

Дифференциальная диагностика

На основе томографической визуализации церебральных структур проводится дифференциальная диагностика с фокальной корковой дисплазией и другими дисгенезиями головного мозга.

Лечение

Во всех случаях наличия аномальных расщелин в толще полушарий мозга лечение симптоматическое, направленное на купирование судорожных припадков, повышение мышечного тонуса и развитие двигательных навыков.

При судорогах применяются противоэпилептические лекарства.

Проводится физиотерапия. Например, в Европе используется методика динамического нервно-мышечного лечения Вацлава Войты (чешского детского невролога, более 35 лет проработавшего в Германии). Данный метод основан на принципах рефлекторной локомоции, и, как показали исследования, способствует корковой и подкорковой активации мозга и ЦНС.

На развитие мелкой моторики направлена эрготерапия, на развитии элементарных навыков – трудотерапия, на развитие речи – логопедия.

Если данный порок осложняется гидроцефалией, хирургическое лечение заключается в установке желудочково-перитонеального шунта для отвода спинномозговой жидкости.

Профилактика

К профилактическим мерам можно отнести правильное акушерское ведение беременности и своевременную пренатальную диагностику врожденных заболеваний, а также обращение в генетическую консультацию (при планировании беременности).

Прогноз

Для пациентов с шизэнцефалией прогноз может варьироваться в зависимости от размера расщелин и степени неврологических нарушений.